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あしあと

個別胃がん（胃カメラ検査）申込フォーム入力画面

[2025年4月16日]

50歳以上で今年度にバリウム検査や職場健診、健康保険組合の健診等で胃がん検診を受ける機会のない方（受診は2年に1回）が対象です。
検査日の指定はできませんので、ご了承ください。
詳しくはこちらをご覧ください

1. 名前（必須、20文字以内）
2. ふりがな（必須、30文字以内）
3. 生年月日（例：昭和30年10月20日）（必須、20文字以内）
4. 電話番号（必須、20文字以内。半角英数(記号)）
5. メールアドレス（必須登録時にメールが送信されます。）
「example@example.jp」というように英数記号を半角文字で入力してください。

（確認のためメールアドレスをもう一度入力）
6. その他ご質問等（1000文字以内）
7. こちらでご質問は以上です。
検診日が決まり次第、はがきでご連絡させていただきます。（必須、1個）
確認しました

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