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    令和8年度婦人セット健診　申込フォーム 入力画面

    [2026年9月10日]

    ★★申込は、乳がんの場合1か月前、子宮がん骨粗しょう症の場合は2週間前までにお願いします。それ以降は健康福祉課（0790-32-2421）へご連絡お願いします。★★
    乳がん・子宮頸がん・骨粗しょう症検診は『2年に1回』の受診となっています。
    無料クーポン対象の方は、昨年度受診されていても、今年度受診することができます。
    詳しくはこちらをご覧ください

    ここからアンケートのフォームです
    • 1. 名前 （必須、20文字以内）

    • 2. ふりがな （必須、30文字以内）

    • 3. 生年月日（例：昭和30年10月20日） （必須、20文字以内）

    • 4. 受診希望日
      ※その他の日を選択された方は、質問欄にて希望の日をご記入ください。定員があるため、ご希望に添えない場合がありますことをご了承ください。 （必須）

    • 5. 受診項目 （必須1個以上3個以内）

    • 6. 電話番号 （必須、20文字以内。半角英数(記号)）

    • 7. メールアドレス （必須登録時にメールが送信されます。）

      「example@example.jp」というように英数記号を半角文字で入力してください。


    • 8. その他ご質問等 （1000文字以内）

    • 9. こちらでご質問は以上です。
      健診約2週間前には受診票を送付いたします。 （必須、1個）