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令和7年度婦人セット健診　申込フォーム入力画面

[2025年5月23日]

乳がん・子宮頸がん・骨粗しょう症検診は『2年に1回』の受診となっています。
無料クーポン対象の方は、昨年度受診されていても、今年度受診することができます。
詳しくはこちらをご覧ください

1. 名前（必須、20文字以内）
2. ふりがな（必須、30文字以内）
3. 生年月日（例：昭和30年10月20日）（必須、20文字以内）
4. 受診希望日
※その他の日を選択された方は、質問欄にて希望の日をご記入ください。定員があるため、ご希望に添えない場合がありますことをご了承ください。（必須）
令和7年9月22日（月）
令和7年10月6日（月）
令和7年10月20日（月）
令和7年11月8日（土）※乳がん検診のみ町ぐるみ健診と同時開催
令和7年11月10日（月）
令和7年12月8日（月）
5. 受診項目（必須1個以上3個以内）
乳がん検診
子宮頸がん検診
骨粗しょう症検診
6. 電話番号（必須、20文字以内。半角英数(記号)）
7. メールアドレス（必須登録時にメールが送信されます。）
「example@example.jp」というように英数記号を半角文字で入力してください。

（確認のためメールアドレスをもう一度入力）
8. その他ご質問等（1000文字以内）
9. こちらでご質問は以上です。
健診約2週間前には受診票を送付いたします。（必須、1個）
確認しました

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