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あしあと

    生活習慣病予防・改善教室 申込フォーム 入力画面

    [2025年11月12日]

    「生活習慣病予防・改善教室」の参加者を募集します。

    高血圧や糖尿病を改善したい方、健診結果の数値が気になる方を対象に生活習慣病の重症化を予防する教室です。

    ここからアンケートのフォームです
    • 1. 名前 (必須、20文字以内)

    • 2. 生年月日
      (例)昭和30年10月20日 (必須、100文字以内)

    • 3. 電話番号 (100文字以内)

    • 4. メールアドレス (必須登録時にメールが送信されます。)

      「example@example.jp」というように英数記号を半角文字で入力してください。


    • 5. こちらの申込フォームに入力された個人情報は、厳重に管理し、目的以外には使用しません。 (必須、1個)