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    神河町クーリングシェルター申込フォーム 入力画面

    [2025年4月7日]

    公開情報は、町ホームページなどに掲載いたします。
    非公開情報は、協定書作成や事務連絡に使用いたします。
    募集要項をよく読んで、ご入力ください。

    ここからアンケートのフォームです
    • 1. （公開情報）施設の名称 （必須、100文字以内）

    • 2. （公開情報）施設の所在地 （必須）

       

    • 3. （公開情報）電話番号 （必須、30文字以内）

    • 4. （公開情報）受入可能日時
      例：〇～〇曜日（祝日は除く）△△時△△分～△△時△△分 （必須、100文字以内）

    • 5. （公開情報） 受入可能人数 （必須、100文字以内）

    • 6. （公開情報）受入可能人数の内訳・概要
      例：入口ロビー（ソファ）〇人、△階△△室〇人 （必須、200文字以内）

    • 7. （非公開情報）法人名 （必須、100文字以内）

    • 8. （非公開情報）住所 （必須）

       

    • 9. （非公開情報）代表者　役職名 （必須、100文字以内）

    • 10. （非公開情報）代表者　氏名 （必須、100文字以内）

    • 11. （非公開情報）施設管理者　所属
      例：〇〇店 （必須、100文字以内）

    • 12. （非公開情報）施設管理者　役職名 （必須、100文字以内）

    • 13. （非公開情報）施設管理者　氏名 （必須、100文字以内）

    • 14. （非公開情報）担当者　所属
      例：〇〇部〇〇課 （必須、100文字以内）

    • 15. （非公開情報）担当者　職・氏名
      例：〇〇係長　〇〇　〇〇 （必須、100文字以内）

    • 16. （非公開情報）担当者　電話番号 （必須、100文字以内）

    • 17. （非公開情報）担当者　メールアドレス （必須）

      「example@example.jp」というように英数記号を半角文字で入力してください。


    • 18. （確認事項）適当な冷房設備がありますか。 （必須）

    • 19. （確認事項）熱中症特別警戒情報が発表されたときは、開放可能日において当該施設を開放することができますか。 （必須）

    • 20. （確認事項）熱中症特別警戒情報が発表されていない日時においても、涼をとれる場所として開放可能日において当該施設を開放することができますか。 （必須）

    • 21. （確認事項）受け入れることが可能であると見込まれる人数に応じた一人あたり滞在することが可能な空間を適切に確保し、イス・ソファ等を設置することができますか。 （必須）

    • 22. （確認事項）当該施設の指定箇所が無料で利用できますか。 （必須）

    • 23. （確認事項）環境省が発表する熱中症特別警戒アラートと熱中症警戒アラートをメールで配信する「熱中症警戒アラート等メール配信サービス」に登録し、情報の伝達を受けることができますか。 （必須）

    • 24. （確認事項）町とクーリングシェルター指定の協定を締結し、施設の名称・所在地・開放可能日時・受入可能人数の公表に同意できますか。 （必須）

    • 25. その他連絡事項があれば記載してください （1000文字以内）