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    胃がんABC検診（ピロリ菌検査） 申込フォーム 入力画面

    [2025年3月26日]

    無料クーポンの対象は、過去に一度も受けたことがない節目年齢の方です。
    申込日によっては、受診票発送が遅れる場合がございます。ご了承ください。
    詳しくはこちらをご覧ください

    ここからアンケートのフォームです
    • 1. 過去に胃がんABC検診（ピロリ菌検査）を受けたことがありますか。
      ※「わからない」を選択された方は、お調べしてご連絡いたします。 （必須）

    • 2. 名前 （必須、20文字以内）

    • 3. ふりがな （必須、30文字以内）

    • 4. 生年月日（例：昭和30年10月20日） （必須、20文字以内）

    • 5. 受診希望日
      （必須）

    • 6. 町ぐるみ健診は申込されましたか （必須）

    • 7. 電話番号 （必須、20文字以内。半角英数(記号)）

    • 8. メールアドレス （必須登録時にメールが送信されます。）

      「example@example.jp」というように英数記号を半角文字で入力してください。


    • 9. その他ご質問等 （1000文字以内）

    • 10. こちらでご質問は以上です。
      健診約1週間前までには受診票を送付いたします。 （必須、1個）