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あしあと

個別相談会・「かみかわいっぽ気ままな居場所」申込フォーム入力画面

[2024年7月3日]

・個別相談会…心理カウンセラーによるひきこもり・不登校などの悩み相談会（予約制）
・「かみかわいっぽ気ままな居場所」…ゲーム対戦をしたり、お茶を飲んでのんびり過ごします（6月から開催）

1. 名前　※ニックネーム可（必須、20文字以内）
2. 住所（20文字以内）
3. 電話番号（必須、20文字以内。半角英数(記号)）
4. メールアドレス（必須登録時にメールが送信されます。）
「example@example.jp」というように英数記号を半角文字で入力してください。

（確認のためメールアドレスをもう一度入力）
5. 参加を希望される項目を選択してください（複数選択可）（必須1個以上2個以内）
個別相談会
「かみかわいっぽ気ままな居場所」
6. こちらの申込フォームに入力された個人情報は、厳重に管理し、目的以外には使用しません。
また、事前に保健師の面談等により状況をきかせていただきます。こちらから電話等でご連絡をいたします。（必須、1個）
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