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あしあと

    ひきこもり講演会・個別相談会・「かみかわいっぽ気ままな居場所」申込フォーム 入力画面

    [2024年4月22日]

    ひきこもり講演会…5月11日開催
    個別相談会…心理カウンセラーによるひきこもり・不登校などの悩み相談会(予約制)
    「かみかわ いっぽ 気ままな居場所」…ゲーム対戦をしたり、お茶を飲んでのんびり過ごします(6月以降開催予定)
    ※講演会以外は、事前に保健師の面談等により状況をきかせていただきます。こちらから電話等でご連絡をいたします。

    ここからアンケートのフォームです
    • 1. 名前 ※ニックネーム可 (必須、20文字以内)

    • 2. 住所 (20文字以内)

    • 3. 電話番号 (必須、20文字以内。半角英数(記号))

    • 4. メールアドレス (必須登録時にメールが送信されます。)

      「example@example.jp」というように英数記号を半角文字で入力してください。


    • 5. ひきこもり講演会(5月11日)に参加されますか? (必須

    • 6. ひきこもり講演会以外で、参加を希望される項目を選択してください(複数選択可) (2個以内)

    • 7. こちらの申込フォームに入力された個人情報は、厳重に管理し、目的以外には使用しません。 (必須、1個)