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腹部エコー検診　申込フォーム入力画面

[2024年4月17日]

腹部（肝臓、胆のう、すい臓、ひ臓、腎臓、腹部大動脈など）に超音波をあて、その反射波をモニターに表示して診断し、肝硬変、肝脂肪、がん、結石などの病気を検査します。
※2年連続受診はできませんのでご注意ください。
必要事項を入力の上、お申し込みください。

1. 名前（必須、20文字以内）
2. ふりがな（必須、30文字以内）
3. 生年月日（例：昭和30年10月20日）（必須、20文字以内）
4. 申込日時（必須）
6月20日（木曜日）大河内保健福祉センター
9月2日（月曜日）神崎支庁舎
9月17日（火曜日）神崎支庁舎
令和7年1月26日（日曜日）神崎支庁舎
5. 受診状況（必須）
これまで受けたことがない
受けたことがある（2年連続受診はできません）
わからない
6. 電話番号（必須、20文字以内。半角英数(記号)）
7. メールアドレス（必須登録時にメールが送信されます。）
「example@example.jp」というように英数記号を半角文字で入力してください。

（確認のためメールアドレスをもう一度入力）
8. その他ご質問等（1000文字以内）
9. 町ぐるみ健診は、腹部エコー検診と同時に受けていただけます。
検診約2週間前には受診票を送付します。
（必須、1個）
確認しました

腹部エコー検診 申込フォーム 入力画面