ページの先頭です

共通メニューなどをスキップして本文へ

あしあと

    お問い合わせフォーム 入力画面

    [2023年10月20日]

    こちらは、公立神崎総合病院のお問い合わせフォームです。
    お問い合わせ内容が送信されると受付確認メールを自動送信しますので、あらかじめ公立神崎総合病院メールドメイン「kanzaki-hp.jp」の受信指定や迷惑メールとして認識されないよう設定をお願いします。

    お急ぎの場合、まずは電話番号0790-32-1331(代表)までお電話ください。

    土曜日・日曜日・年末年始・国民の祝日及び休日においては終日、平日においては午前8時30分以前及び午後5時00分以降は担当者不在となりますので、以下のフォームによるお問い合わせへのご回答は、後日の対応となりますこと、ご了承ください。

    ここからアンケートのフォームです
    • 1. お名前 (必須、30文字以内)

    • 2. お名前(フリガナ) (必須、50文字以内)

    • 3. 電話番号(例:090XXXXXXXX) (必須、20文字以内。半角英数(記号))

    • 4. 住所

       

    • 5. メールアドレス (必須登録時にメールが送信されます。)

      「example@example.jp」というように英数記号を半角文字で入力してください。


    • 6. お問い合わせタイトル (必須、100文字以内)


    • 7. お問合せ内容 (必須、1000文字以内)


    • 8. 個人情報保護方針について
      個人情報保護方針について、ご同意いただける場合のみお問い合わせください。
      個人情報の取扱いについて

      必須、1個)