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あしあと

    生活習慣評価 入力画面

    [2026年7月16日]

    こちらは、公立神崎総合病院 健診センターの生活習慣評価に関する回答フォームです。

    健康サポートをご利用いただきありがとうございます。
    生活習慣の評価の時期となりました。以下の質問について、回答を入力、または選択していただき、回答を送信してください。
    お返事を心よりお待ちしておりますので、よろしくお願いします。

    回答が送信されると受付確認メールを自動送信しますので、あらかじめ公立神崎総合病院メールドメイン「kanzaki-hp.jp」の受信指定や迷惑メールとして認識されないよう設定をお願いします。

    ここからアンケートのフォームです
    • 1. 氏名(漢字)を入力してください (必須、20文字以内)

    • 2. 氏名(カナ)を入力してください (必須、20文字以内)

    • 3. メールアドレス (必須登録時にメールが送信されます。)

      「example@example.jp」というように英数記号を半角文字で入力してください。


    • 4. 体重 (必須、10文字以内。半角英数(記号))

    • 5. 腹囲(おへその高さで測定してください) (必須、10文字以内。半角英数(記号))

    • 6. 現在の最高血圧(mmHg) (必須、10文字以内。半角英数(記号))

    • 7. 現在の最低血圧 (mmHg) (必須、10文字以内。半角英数(記号))

    • 8. 健診日以降の保険資格の変更(転職等) (必須