様式第10号(第14条関係)
年　　月　　日　
　神河町長　　　　　様
自 治 会 名

代 表 者 名　　　　　　　　　
法定外公共物整備事業補助金請求書
　　　　　年　　月　　日付　第　　号により補助金の交付決定を受けた事業について、次のとおり神河町法定外公共物整備事業補助金交付要綱第14条第2項の規定により請求します。
1　事　業　名
2　請　求　額　　　　　　　　　　　　　円
3　振　込　先	
	金融機関名			
	口座種別			
	口座番号			
	(フリガナ)
名　義　人	（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）