様式第３号（第８条関係）

神河町福祉専門職対象防災対応力向上研修等受講者支援事業助成金
請求書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
神河町長　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　　

請求者　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　（　　　　）　　　　

　　　　年　　月　　日付け　　第　　　　号で交付決定通知があった神河町福祉専門職対象防災対応力向上研修等受講者支援事業助成金について、次のとおり請求します。

記

助成金請求額　　金　　　　　　　　　　　　円

＜振込口座＞
の 金 融 機 関
ゆうちょ銀行以外	銀　行
信用金庫
信用組合
農　協	本　店
支　店
支　所
出張所	預金種目	1普通　2当座　	
			口座番号								
	金融機関コード	店舗コード	フリガナ

口座名義人		
										
ゆうちょ銀行	記　　号	番　　　号	フリガナ

口座名義人		
																
　添付書類・・・通帳の写し（表紙及び２枚目の写し）