様式第2号(第4条関係)

ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書
　 年 　月 　日
神河町長 様
(被接種者情報)※申請者が記入
住 所：　
氏 名：
生年月日：
上記の者がヒトパピローマウイルス様粒子ワクチンを接種したことを証明します。
ワクチン
の種類	□組換え沈降2価ＨＰＶワクチン	
	□組換え沈降4価ＨＰＶワクチン	
	□組換え沈降9価ＨＰＶワクチン	
予防接種
を受けた
年月日	1回目	ロット番号	接種量	
	接種年月日		0.5 mL	
	年
月　 日			
	2回目	ロット番号	接種量	
	接種年月日		0.5 mL	
	年
月　 日			
	3回目	ロット番号	接種量	
	接種年月日		0.5 mL	
	年
月　 日			

実施場所：
医療機関コード：
医師名：
医師署名又は記名押印：