様式第1号（第4条関係）
神河町妊婦健康診査等通院助成金交付申請書兼請求書

年　　月　　日
神河町長様
申請者　住　　所　神河町　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　
次のとおり関係書類を添えて申請します。なお、町が、本申請に係る審査のため、住民基本台帳の閲覧及び妊婦健康診査等の状況を医療機関等へ照会することに同意します。

1 助成申請額                            　円（1，000円×助成対象回数）
2 妊婦健康診査等の回数 
(1)	妊婦健康診査         回 
( 　　年　　 月　　 日 から 　　年　　 月　　 日まで） 
(2)出産準備（早産、流産を含む) 　　　　 　　回
( 　　年　　 月　　 日) 
3 振込先金融機関
金融機関名	支店名	分類	口座番号
※右詰めでお書き下さい	口座名義(カナ)
※通帳の表記に合わせて下さい	
1.銀行 ４.信連 7.信漁連
2金庫 5.農協
3.信組 6.漁協	本・支店
本・支所
出張所	1普通
２当座									
金融機関番号					店番号													
	
ゆうちょ銀行	通帳記号
6桁目がある場合は※欄に
ご記入下さい		通帳番号
※右詰めでご記入下さい	口座名義(カナ)
※通帳の表記に合わせて下さい	
ゆうちょ銀行を選択された場合は、貯金通帳の見開き左上またはキャッシュカードに記載された記号・番号をご記入下さい。	1				0	※											
備考 
1 神河町外の医療機関等で出産された場合は、妊婦健康診査及び出産時の領収書又はその写し並びに妊娠中の経過及び出産の状態が確認できる母子健康手帳の写しを添付してください。 
2 助成金は、上記の金融機関に振り込みますので、申請者本人名義の口座を記入してください。