様式第30号（第13条関係）
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書	
	フリガナ

被保険者氏名		保険者番号								
											
			被保険者番号														
			個人番号														
	生年月日	　年　　月　　日　	性別	男　　・　　女		
	住所	〒	電話　　　　（　　）　　　　		
	福祉用具名
（種目名及び商品名）	製造事業者名及び
販売事業者名	購　入　金　額	購　　入　　日		
			円	年　 月 　日		
			円	年　 月 　日		
			円	年 　月　 日		
	福祉用具が必要な理由			
	　神河町長　　　　　様

　上記のとおり関係書類を添えて居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給を申請します。
　　　　　　
年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　電話　　　　（　　）　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　		
	(注)・この申請書の裏面に、領収証及び福祉用具のパンフレット等を添付して下さい。
　　・「福祉用具が必要な理由」については、個々の用具ごとに記載してください。欄
内に記載が困難な場合は、裏面に記載してください。

　居宅介護（介護予防）福祉用具購入費を振り込みますので、下記に口座番号等をご記入ください。		
	口座振替
依頼欄	銀　　行
信用金庫
農　　協	本　店
支　店
出張所	種　　目	口 座 番 号		
				１ 普通預金
２ 当座預金
３ その他									
		金融機関コード	店舗コード										
																		
		フリガナ
口座名義人			

（裏面）
＜領収書及びパンフレット添付＞	

＜福祉用具が必要な理由＞