様式第１号（第５条、第６条関係）
	受　付	

	

令和　　年　　月　　日　
　神河町教育委員会様
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（代表者）　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　次のとおり公民館を使用したいので許可してください。	
団体名		使用人数	人	区分	□町内・□町外	
使用目的		
公民館名	中央公民館	
使用室名		大ホール		工作棟	
		リハーサル室		陶芸用電気窯	
		会議室			
		視聴覚室			
		第１研修室			
		第２研修室（和室）			
		情報交換室			
		調理室			
					
使用日時	　　　月　　　日（　）・　　　日（　）・　　　日（　）　　　：　　　～　　　：	
	　　　月　　　日（　）・　　　日（　）・　　　日（　）　　　：　　　～　　　：	
	　　　月　　　日（　）・　　　日（　）・　　　日（　）　　　：　　　～　　　：	
	　　　月　　　日（　）・　　　日（　）・　　　日（　）　　　：　　　～　　　：	
	　　　月　　　日（　）・　　　日（　）・　　　日（　）　　　：　　　～　　　：	
	　　　月　　　日（　）・　　　日（　）・　　　日（　）　　　：　　　～　　　：	
(神河町暴力団排除条例(平成25年神河町条例第5号)に基づく暴力団等排除の為の誓約)
①	施設を暴力団の活動に利用しません。
②	施設の利用により暴力団に対し利益を供与することはありません。
③	①又は②に反する場合は、この申請を却下され、施設の利用の許可を取消され、又は施設の利用を中止されることを承諾します。
④	この申請書に記載した内容について、福崎警察署へ照会されることについて承諾します。
□ 上記について、誓約します。（□にレ点を記入してください。）	
減免申請理由		
使用料	円　（□ 減額する・□ 免除する）	
許可条件		
　　　　許可番号　　　　番　　　
　
　上記のとおり公民館の使用を許可します。
神河町教育委員会　　　　　　
　　令和　　年　　月　　日

(神河町暴力団排除条例(平成25年神河町条例第5号)に基づく暴力団等排除に関する許可条件)
①	神河町契約事務等からの暴力団等の排除に関する要綱(平成25年神河町要綱第6号)第14条の規定に基づき、許可を受けた者が暴力団等に該当する場合には、許可を取り消す場合があること。
②	許可の取消しに伴い許可を受けた者に損害が生じたとしても、許可を受けた者は神河町(指定管理者含む)に対してその損害を請求することはできないものであること。